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健康的竞争：什么在拖医疗制度的后腿？如何使它自由发展？ | ||||||
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作者:翻译:孙一梁 来自：九鼎公共事务研究所 http://WWW.YeCao.Net 时间:2008-5-30 | ||||||
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引言：竞争能为病人做些什么？ 美国的医疗制度表现不尽人意。一方面，似乎经费年年吃紧，官方报告称医疗服务费用持续上涨速度高过其他商品。尤其是医疗保险费，其上涨速度已经超过了通胀和收入的增长速度，在家庭开支中占的比重也日渐加大。如果不投保医疗险，一旦患上重大疾病或受到严重伤害，一个家庭将面临巨额的医疗开支。可是，上百万的美国家庭都没有医疗保险，要么是因为它太贵，要么是因为它不值那个价。政府开支更是给国家的医疗账单添加了很多（隐形的）巨额项目。 医疗费用负担仅是问题的一部分。医疗服务质量似乎也没有达到应有的水准。在医疗制度改革方面，美国一直是领头羊。许多美国人享受着世界最优良的医疗服务，而且许多外国人也跑到美国来购买最先进的药品。然而，也有数目惊人的美国病人只能享受到次等的医疗服务。实际上，次等医疗服务会增加费用，因为它延长了患病时间，从而增加了额外的护理。医疗服务质量的不平衡问题－－一些地方高、另一些地方低－－似乎由来已久，其部分原因是患者对服务提供者及服务缺乏了解。雇主、保险公司和政府官员直到现在才开始注意到次等医疗服务可能是医疗费用上升的部分原因。 而且在医疗问题上，病人自己似乎已失去了决策权。医疗保健同别的商品或服务不同，它是用来延长生命、减缓病痛的。许多病人认为能够在医生的建议下自己选择医疗服务，比自主选择车、车险或电脑要重要得多。然而美国人在购买医疗保险时享有的选择却不如在买车险时多。在人们的记忆中，美国人的医保一直都是雇主决定的，政府也替民众，尤其是老人，在医保方面做很多决策。近年来，雇主和保险公司的决策权限已开始涉及具体的治疗问题。也许管制确实能减少一些不必要的费用，但病人因此而缺乏选择，医生的专业判断受到干涉，这令病人和医生都很反感。令人意想不到的是，阻碍病人自主选择的因素在医疗市场的其他领域也出现了，比如禁止绝症患者选择治疗方式的法律。 这些问题很恼人。优质、可承受的价格和选择权似乎是此消彼长的。一方面，雇主、保险公司和政府可以对医疗服务的承保范围加以限制。这可能会消除低质的医疗服务，但也减少了病人的选择，有时甚至会使病人无法得到必要的服务。另一方面，如果彻底放开，如何保证病人不滥用医疗制度，不选择低质服务，不把成本强加在其他每个人身上？ 如何在不影响病人选择权的前提下提供价廉质优的医疗服务？这是一个在卫生政策领域内被问过无数次的问题，它同时也是有关医疗保险、处方药、初级和预防性卫生保健、医院治疗和对穷人的援助等问题的争论焦点。长期以来，华盛顿的决策者和各州议会为此深受困扰。本书的观点是：美国医疗制度的顽症必须通过竞争性的市场过程加以解决。我们不能说我们知道解决这些问题的具体方法，但我们确实能够提供一个发现答案的方法。 为什么要竞争？ 竞争是一个工具，用它可以找到我们未知的答案。在每届棒球赛季之初，关于哪个俱乐部汇集了最好球队的争论纷纷攘攘。但在最后决赛之前，我们不知道哪个球队是最好的，不过决赛后就会知道。世界职业棒球大赛最终会筛选出最优秀的一个。但即使到那时，对于结果可能仍有激烈的争论，所以我们还有下一届比赛。竞争对产品（如棒球俱乐部）和人们的观点（“我敢打赌，定这个俱乐部今年一定会赢得锦旗”）进行测试。 如果我们已有答案，而不是仅有观点，那竞争就不必要了。正如已故的诺贝尔奖得主弗里德里希·哈耶克所说的：“在体育赛事中，如果我们已经事先知道谁会赢，那再去赞助这场比赛就显得格外荒谬”。反过来，如果认为哪个人将会是跑的最快的，就把金牌挂在她的脖子上，也一样荒谬。不经比赛，如何得知？正是比赛给了我们答案，是竞争告诉了我们结果。 科学研究也是一样。颁布命令规定牛顿物理学是理解宇宙的唯一途径，禁止其他竞争性理论的存在，这样的做法是毫无道理的。仅允许一个人或一所学校提供或检验这种理论也是不合理的。如果这些被指定的理论或科学家错了怎么办？而如果不允许别人进行批评、提出其他理论，又如何知道它们的对错？在科学研究中，真理往往是在竞争的过程中适时出现的。哈耶克解释道：“必须把竞争看做人们获取和交流信息的过程”。竞争是社会承认其有所不知，并表示愿意为此努力探索的方式。 在经济（包括医疗体制）中，竞争起着特殊的作用。科学探索往往追求永恒不变的真理，而经济竞争寻求的是不断变化的信息和答案。降低医疗服务的价格并提高其质量的最佳方法是什么？美国需要多少医生或医院？需要多少磁共振成像仪？国家的哪些地区最需要这些？磁共振成像检查应该如何收费？某些通常由内科医生从事的任务能否由其他医务人员来做？确保药品安全有效的最佳办法是什么？药品生产商应该重点进行哪些方面的研究？由于科技进步、人口和其他因素的变化会导致可用资源和社会需求的变化，因此，这些问题的答案也决不可能恒定不变。 哈耶克论证道：发现经济问题的答案的过程是一个需要不断试验和学习的过程。和赛跑不同，经济竞争基本上不可能找到一个最终的答案。它只会不断揭示出在这个持续变化的世界中的最新的最佳答案。经济竞争并不仅仅是一群贪婪忙碌的生意人在绞尽脑汁赚钱，尽管商人的目的完全可能就是如此。更重要的是，哈耶克写道： “这是一个发现的过程，它不断提供并调整那些不经过竞争就不可能获得，当然也就不可能被运用的信息。 那么，要使市场竞争给我们提供这种答案，其必要的前提是什么？首先也是最重要的是，市场竞争要求有一大批竞争者和潜在竞争者，包括怀着新点子的企业家。要发现前面那些恼人问题的答案，就必须获取并使用分散的、多样化的知识，比如 - 在塔拉哈希（佛罗里达州首府），病人是否等待很长的时间，也见不上专家一面 - 对华盛顿州思博肯镇的中老年人来说，哪种类型的医保是最重要的，以及 - 如何能使初级护理方便快捷 这类信息以及关于如何应用它们的意见分散在许多人中间，因此，必须给人们最大程度的运用其知识和观点的自由，以满足不断变化的需要。开放竞争就能给企业家那种自由，从而使分散的知识和观点都能得到运用。这意味着，要想创造竞争性市场，必须降低医疗市场的准入门槛，并允许企业家放手试验新观念。 其次，竞争性市场需要某种机制对每位生产者的观点和努力进行评估。如果这种机制能不断向每位生产者反馈她向消费者提供了多少价值时，作用就更大。最明显的反馈机制是消费者自己。 医疗服务的供应信息分散在数以百万计的生产者和潜在生产者当中。同样，消费者的需求信息也存在于数以百万计的消费者当中。允许消费者自主决定医疗服务是获取和传递这种信息的一种方式。如果消费者能自主选择他们想要的医疗服务，信息就能通过他们的采购决策传递给受欢迎的和不受欢迎的生产者。考虑到人们的需求千差万别，个人选择的自由就显得尤其重要。如果经济决策是通过非个人选择的机制而做出的，那么许多消费者的偏好就会被忽视，其需要也得不到满足。 由消费者将各种备选项加以比较，是发现消费者所看重的需求的必然安排。如果消费者能够在两个选项中只选择一个的话，他们会选择能给自己带来最大价值的那个。这种消费信息会被生产者获取并使用。但如果消费者被剥夺了这种自由，或者能够“免费”接受服务，情况就不同了。在这种情况下，市场无法获知消费者最看重的是什么。如果不存在利弊权衡，他们很可能会接受并不十分需要的医疗服务，而这些资源当然也就不能被用来满足其他社会需求了。竞争性的医疗市场需要消费者能够自由地从相互竞争的服务中进行选择，并在选择过程中进行利弊权衡。 如果竞争性市场所要求的这些条件均得到了满足，个人选择就能促使价格降低，质量提高。因为消费者希望获得价廉物美的医疗服务，他们自然会选择能够在两方面提供最大价值的组合。能带来更高价值－－即质量更高且/或价格更低－－的创新，会受到消费者的“追捧”。最后的结果是，在竞争性的市场过程中，有越来越多的消费者能够享受质量越来越高的医疗服务。 遗憾的是，在医疗方面，政府一直以来的表现，都好像是它知道所有答案似的。政府通过法律法规宣称它明白如何在雇员退休后最好地为其提供医疗保障。它选择了一种私人医疗保险加以推行。它宣称知道保护公众免受不安全医疗技术的伤害的唯一方法，而且知道怎样才能最好地向贫困人群提供医疗服务资助。 年复一年，政府一直在指定医疗市场的优胜者。每次这样做，都是对能降低价格提高质量的竞争过程的阻碍。人们常说必须让政府介入，因为某个问题之重要性不容将其付诸市场竞争的检验（通常，这样说的人与他们声称的“正确答案”有着利害关系）。然而，即便在准入、创新、消费者选择和市场评估方面受到障碍，竞争仍在努力突破这些限制。 竞争与医疗 证据无处不在。在消费者可以在众多供应商之间自由选择的市场中，竞争降低了价格，并使越来越多的消费者享受到了质量越来越高的服务。哈佛大学的迈克尔·伊·波特（Michael E. Porter）和佛吉尼亚大学的伊丽莎白·特斯伯格（Elizabeth Teisberg）写道： 在健康的竞争市场中，生产方法和过程的不断改善，促使成本下降，产品和服务质量稳步上升。革新带来了更新更好的工艺，并广泛而迅速地传播。缺乏竞争力的竞争者要么被重组，要么退出。产品或服务价值上升，价格下降，市场规模扩大。这是所有运转良好的行业的发展轨迹，如电脑市场、移动通讯市场、银行市场和其他等等。 他们继续写道：医疗行业的情况则迥然不同。尽管努力调低，成本依然高昂且不断上升，而且这种上升并没有伴随着质量的提高。相反，医疗服务受到限制或是定量配给，许多病人接受的医疗服务达不到通行的医疗程序或标准，大量可预防的医疗失误持续存在。 尽管波特和特斯伯格描述得并不完整，但他们对医疗市场的描述基本是准确的。消费者可以自由选择且存在自由竞争的医疗市场，同其他自由竞争市场一样，能够提供质优价廉的医疗服务。 拿药品市场来说，宾夕法尼亚大学经济学家帕特丽夏·丹祖（Patricia Danzon）的一项研究发现，美国普通药品的价格通常比其他八个发达国家同类药品的价格要低，而柜台药的价格也要便宜很多。丹祖将其原因归结于美国相对自由的药品市场结构。尽管丹祖发现美国的新药品，起码是有专利的新药品要更贵一些，但塔夫斯大学（Tufts University）的一项研究发现，在同一适应症有多种药品获得批准的情况下，竞争会极大地降低这些药品的价格。2003年上市的降胆固醇药品的价格比十年前的同类药品低了45%。20世纪90年代中期上市的抗高血压药品的价格比80年代上市的同类药品下降了72%。 在整形手术领域，竞争与消费者选择也带来了质优价廉的服务。在这个市场上，病人直接付费，因而他们必须权衡每个步骤的成本和收益。结果，从1992年到2001年，经过通胀调节的价格连年下降。 激光眼部手术也是一个类似的高度竞争市场，其每年的价格跌幅非常大。 如图一(参见附件)所示，Lasik手术（准分子激光原位角膜磨镶手术）1999年的平均价格是每只眼睛2100美元。在两年不到的时间里，其价格就降到了平均每只眼睛1600美元。许多病人降低了开销。相对于整体通胀和医疗市场的通胀而言，屈光手术的费用下降得就更多了。另外，再考虑到手术质量的提高－－价格上升的的驱动力，并将图一中的数字进行相应的调整，我们就会发现平均价格的下降幅度大得惊人。值得注意的是，尽管80%接受Lasik手术的病人寻求的是最有经验的知名医生，而并非最低的价格，但其平均费用还是下降了。 消费者选择和竞争甚至使急救服务也变得更加方便。阿根廷、巴巴多斯、哥斯达黎加、印度、马来西亚、新加坡和泰国的医院与其他国家候诊时间长或费用高的医院之间出现了竞争，并且趋势越来越明显。2003年有大概15万外国病人到印度接受医疗服务，下面是一些例子： - 2004年，当医生告诉北卡罗来纳州居民霍华德·斯达伯（Howard Staab）需要做开胸手术时，他没有医疗保险。在达拉谟（Durham）地区医院，这个手术要花费20万美元。于是斯达伯飞到印度新德里，仅花费不到1 万美元就在护卫心脏病研究中心（Escorts Heart Institute and Research Center）接受了手术。手术主刀医生奈尔什·特雷汉（Naresh Trehan）曾是纽约大学医学院的教授。 - 汤姆·鲁道斯（Tom Raudaschl）是加拿大一位山区导游，他患有关节炎。在加拿大要做髋关节修复手术要等3年。如果去美国医治则要花2.1万美元。而在印度金奈（Chennai）的阿波罗医院，同样的手术只需不到5000美元。英属哥伦比亚的特里·萨罗（Terry Salo）也是选择了到印度做髋关节复位手术，免受了一年等待之苦。 - 64岁的旧金山房地产顾问罗伯特·比尼（Robert Beeney）花了6600美元在印度海德拉巴做了髋关节修复手术。他的医疗保险中不包括这项手术，而且在国内手术要花2.5万美元。 - 英国73岁的乔治·马歇尔（George Marshall）需要做心脏搭桥手术，在国内做要等六个月。私人医院的手术费用是3.8万美元。马歇尔说，“我已经73岁了，我没有时间去等，6个月可能就是我的余生。”他去印度班加罗尔（Bangalore）进行了手术，手术费包括来回旅途费用一共只有8400美元。马歇尔说，“在英国国家卫生服务体系(National Health Service)中，你只是一个数字。而在班加罗尔的沃克豪德（Wockhardt）医院，你会被作为一个人来对待”。 外国医院在质量和价格方面相互（也与美国医院）展开激烈的竞争。有报告称，阿波罗医院承诺为病人提供“第一世界的服务，第三世界的价格”。这些外国医院，心脏和整形方面的手术价格一般是美国的五分之一到四分之一，节省的费用足够往返旅费和食宿费用（有些医院还安排食宿）。在印度医院，整形手术费是美国的四分之一，白内障是十分之一。特雷汉医生说，在护卫心脏病研究中心做磁共振成像检查只要60美元，而在纽约要700美元。 特雷汉还说，在他的护卫心脏病研究中心，心脏手术的死亡率比纽约长老教会医院（前总统克林顿曾在此做过心脏搭桥手术）的死亡率要低。为什么？“因为我们的医生水平高的多”，印度阿波罗医院一位在英国接受过教育的儿科医生说道，“甚至从没有人怀疑过印度医生的医术，美国没有一家大医院里没有印度医生”。 医疗市场的国际竞争还降低了处理医保索赔、给出诊断结果以及对新药进行临床试验的费用。 在国内，竞争带来了类似的结果，这也是有目共睹的。斯坦福大学的经济学家马克·麦克兰莱（Mark McClellan）（他现在是联邦医疗保险和医疗补助计划的主管）和丹尼尔·凯斯勒（Daniel Kessler）合作进行的一项研究发现，在20世纪90年代，“医院之间的竞争实实在在地改善了福利。与缺乏竞争的市场相比，在竞争性的医疗市场中，治疗心脏病的费用低，复诊率低，生还率高。他们发现，竞争有望将心脏病死亡率减少4.4%，并表示在其他医疗领域，竞争也能起到类似的作用。 在后来的一项研究中，凯斯勒和杰弗里·葛佩特（Jeffrey Geppert）发现，竞争能够将资源和需求更好的匹配起来。心脏病重症患者在竞争性强的医疗市场中，比在缺乏竞争的市场中能获得更好的护理，而且后者的疗治效果也差很多。但对于心脏病不十分严重的患者，情况则有所不同。这类患者在竞争性较差的市场中会得到更好的护理，在竞争性强的市场上则相反。增加的费用并没有导致更好的康复结果。凯斯勒与葛佩特的研究结果表明，竞争能够消除不必要的成本，把资源转移到最需要，且最能产生效果的地方去。 在上述例子中，竞争降低了价格，提高了服务质量。但为什么它们仅是例外而不是一般通例呢？因为，在美国的医疗领域，密集的法律法规使得竞争无法发挥作用。政府不鼓励病人选择最需要的医疗服务，反而鼓励他们无视费用。它根据医院和医生的工作量付费，而不管其工作的质量。它限制病人的选择，阻碍医疗产品和服务提供者之间的竞争。通过税收政策、补贴和法律，政府减少了病人选择的自由，遏制了竞争，阻碍了能够带来价廉质优服务的市场过程。 波特和特斯伯格说，在美国，即使存在竞争，也往往发生在错误的地方上。医疗计划、医院和医疗服务提供者不是为了病人而竞争，而是为了能和代表病人选择医疗服务的政府做生意而竞争。联邦贸易委员会和司法部的一份重要报告称，美国医疗体制的内部竞争严重受阻。 过去30年来，竞争极大地影响了医疗市场。在降低成本的压力下，新的组织形式发展了起来，并且出现了降低价格、提高质量的新战略。然而，由于充分竞争市场的前提条件尚未完全满足，在大多数医疗市场中，竞争仍未产生应有的效果。 报告建议：鼓励病人更加理性地选择医疗服务；将服务提供者的自利动机与病人追求质优价廉医疗服务的动机进行重新定位；减少政府管制对医务人员和医疗设施（尤其是医院）之间的竞争所设置的障碍；消除州际医疗竞争的障碍；将政府补贴直接发给病人；减少增加医疗保险成本的法规。 许多人把美国高昂且不断飙升的医疗费用作为一个特例，以它来证明有时消费者选择和竞争并不管用。斯坦福大学的艾伦·安索文（Alain Enthoven）曾写道：“如果不通过精心设计加以纠正，自由市场是不可能在医疗领域发挥作用的，因为这个领域充斥着市场失灵的问题”。曾在前美国总统林登·约翰逊政府时代任卫生部副部长助理，现为耶鲁大学教授的乔治·斯维尔（George Silver）写道“要知道我国不惜一切代价地痴迷于市场的教训，今天失调的医疗体制就是个明显的例子”。 但是这种观点没有说明政府对美国医疗市场的广泛影响，以及这种影响如何压制了市场竞争。丹祖认为，“政府对医疗领域的干涉远大于对其他产业”。至少从病人直接支付的医疗费用的比例这一指标来看，美国比其他明确实行公费医疗体制的国家更社会主义化。政府直接为四分之一的美国人支付医疗费用（2003年达 7700万人），这几乎是全部医疗花费的一半。同时，它还深深地影响着所有其他的医疗开支，为无数的医疗交易指定价格和其他条件，并且通过彻底禁止或不承认合同效力的方式，导致很多原本能使双方受益的交易和安排无法达成。哥伦比亚大学法学教授威廉姆·塞奇（William Sage）写道，许多人“忽视了这个现实，误以为美国的医疗体制是受私人竞争支配的私有体制。 美国的医疗体制仍然是发达国家中最市场导向的，但这个事实只能说明其他国家的医疗体制对消费者选择和竞争太不重视，而不能证明美国在这方面做得很好。 竞争还是管制 在如何满足国家的医疗需要的问题上，美国面临着两种选择：一是在公开的市场中引入更大的竞争，给消费者更多的选择；二是由政府进行更多的管制。归根结底，就是要在下面两个相互冲突的选项中做出选择：医疗市场中的权力是应该归于个人还是政府。 2003年12月，乔治·沃克·布什总统签署了一项法律－－《医疗保险现代化法》，该法律将二者都包括在内。从2006年开始，《医疗保险现代化法》将增加对医疗保险门诊病人处方药的补助，即通过对全体美国劳动者征税的方式向老年人和残疾人提供处方药。这部法律代表着40年来政府对医疗领域干预度最大的一次扩张。大笔一挥间，布什总统加诸于现在和未来纳税人的无经费支持义务比整个社会保险项目的无经费支持义务都多（见第六章）。 尽管新的医保处方药补助将在美国医疗领域的一个方面减少选择和竞争，但医疗储蓄账户会（Health Savings Accounts，HSA）在另一个方面恢复这些市场力量。医疗储蓄账户是《医疗保险现代化法》创设的，起始于2004年1月。它的建立是美国卫生政策的一个里程碑，因为它帮助恢复了个人的如下权利：选择医生和医疗保险、自己持有保单以及为未来的医疗需要进行储蓄的权利。它改变了原来扭曲的激励机制，根据工作效果而不是工作量向服务提供者支付报酬。正如波特和特斯伯格所建议的，医疗储蓄账户鼓励医疗服务的提供者为争取病人而展开竞争，而不是争抢政府的医疗计划和网络。对于当今美国的卫生体制改革而言，建立医疗储蓄账户的做法迈出了意义深远的一步，它抛弃了这一领域的普遍做法，它让医疗服务提供者把注意力集中到消费者的需求上，并使各方关注对更高经济效益与创新的追求。 尽管医疗储蓄账户只是一次程度不深的改革，但却具有革命性的意义。它使政府的卫生政策向其所要遵循的首要原则回归。这个首要原则便是：个人应该拥有医疗问题自主决策的权利。但是，要将这种自由全部归还给病人和医生，仅靠医疗储蓄账户是不够的，还需要尊重美国人民在下列事项上的自主权。 - 是否购买医保以及购买何种医保; - 如何为退休以后的医疗需要筹集资金，而不是被迫加入政府控制的计划; - 如何为贫困群体提供帮助，而不是被迫为通常不必要且有害的“慈善”服务出资; - 是否尝试试验性治疗方案; - 向哪类医疗专家咨询;以及 - 是否选择保护程度与法律规定不同的治疗失当救济方式。 还需要尊重医务工作者选择执业领域、从事业务活动和进行革新的权利，让其免受政府不必要的干预。 医疗储蓄账户包含的消费者选择和竞争原则可以适用于医疗市场的所有领域，如医疗开支的课税、政府补贴、对医疗服务提供者及产品的规制以及医疗责任体制。立法者应该增加上述各个领域中个人决策的数量，减少政府官员决策的数量。这就需要废止限制病人、服务提供者和纳税人自由的规定，包括对自己做出医疗决策的公民进行奖励或处罚的规定。基本的原则可以浓缩成两句格言： （1）国会不得制定任何鼓励或阻碍特定医疗方法或医疗费用支付方式的法律。 （2）个人签订医疗产品和服务合同的权利不得受到侵犯。 过去的病人权利法往往用大量篇幅来限制个人的医疗选择。而这两条格言的目标则恰恰相反：扩大病人的选择，确保病人的选择权。医疗储蓄账户是向这个自由市场医疗体系迈出的第一步。 另外一条路线将通过维持或扩大政府对美国医疗领域的影响，限制病人选择的自由，以追求更好的健康状况、平等或消费者保护。尽管扩大政府影响的措施通常用意良好，但多数时候，结果是适得其反。更糟的是，这种做法的危害不仅超越了经济领域，甚至也超越了医疗范畴。政府剥夺公民保证自己身心健康的自由，是对美国公民尊严和多样性的侮辱。 不受政府具体干预的医疗体系的理念让很多人踌躇不前。在某种意义上，医疗是公共政策的一个特殊领域，因为，它在许多情况下事关生死。美国人不同意付不起医疗费就只能受罪的观点。许多人认为，为使病人免受医疗公司或执业者的失误和剥削之害，政府必须参与进来。 然而，政府对医疗市场的干预范围远远超过了保护病人所需。由于阻碍了竞争过程，政府反而使得贫困人群更难获得医疗服务。美国人民反对让贫困者自生自灭，一方面反映了他们的同情心，另一方面也反映了不受政府无谓干预的医疗体制可能让美国取得的成就。最后，医疗事关生死，正是减少政府对医疗服务供给进行干预的最强有力的理由。本书的其余部分将对该主题进行探讨。 本书的结构如下：第一部分，考察美国医疗体制的现状，肯定积极方面，消除一些常见误解，然后提出其目前面临的真正问题。第二部分，对那些必定会使现存问题恶化的“改革”进行评论。第三部分，探讨政府干预如何造成了美国医疗领域的现状，并提出减少政府干预的方法。最后是展望未来，并分析医疗储蓄账户的作用。 | ||||||
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